2021年醫(yī)改重點(diǎn)對醫(yī)療服務(wù)市場的影響分析
最近，國務(wù)院國務(wù)院常務(wù)會(huì)議確定了2021年醫(yī)改重點(diǎn)，其中包括要將城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市，由100個(gè)擴(kuò)大到200個(gè)。全國70%左右的地市開展分級診療試點(diǎn)，開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室試點(diǎn)等。未來對醫(yī)療服務(wù)市場可能產(chǎn)生的影響包括幾個(gè)方面。
隨著試點(diǎn)范圍的擴(kuò)大，公立醫(yī)院的擴(kuò)張會(huì)變得更加困難。過去幾年大醫(yī)院新增的分院未來可能會(huì)很大的經(jīng)營危機(jī)。尤其，對于新加入試點(diǎn)的城市來說，將面臨失去一部分藥品收入，受到檢查上更為嚴(yán)格監(jiān)管，對于其運(yùn)營能力本身就是考驗(yàn)。而新增的分院有一部分在服務(wù)量上并不能達(dá)到預(yù)期，但前期的規(guī)模設(shè)置和資金投入已經(jīng)很大，服務(wù)量不夠撐起這樣大的規(guī)模，加上試點(diǎn)之后削減的收入，分院的經(jīng)營壓力會(huì)很大，這其中則可能出現(xiàn)民營資本的收購機(jī)會(huì)。從多地，包括一些大城市在分院的出售以及引入民營資本的舉動(dòng)中也可以看出這點(diǎn)。隨著試點(diǎn)范圍擴(kuò)大，未來這種趨勢會(huì)持續(xù)并加快。
改革重點(diǎn)中還包括：在全國70%左右的地市開展分級診療試點(diǎn)，開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室試點(diǎn)。如果試點(diǎn)能夠順利展開，將首先有利于城市里近幾年發(fā)展較好的基層機(jī)構(gòu)——社區(qū)衛(wèi)生中心。由于政府的支持以及在部分城市本身基礎(chǔ)較好，社區(qū)衛(wèi)生中心是各類基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)展最快的，每日就診人次從2010年的183人次增長到2014年的225人次。主治醫(yī)生坐診在一些?？祁I(lǐng)域可能會(huì)較有吸引力，能夠幫助社區(qū)的老年人和慢性病患者解決一些切實(shí)問題。不過由于基層的藥品目錄限制，缺藥仍然是致命的軟肋。即便有主治醫(yī)生給出診斷，配不上藥也會(huì)給病人帶來很大的困擾。
在2016年的改革重點(diǎn)中，明確表示患者可自主選擇在醫(yī)院或零售藥店購藥。對于基層機(jī)構(gòu)來說，主治醫(yī)生坐診有利于帶來病人量，由于在試點(diǎn)地區(qū)基層藥品零加成，基層機(jī)構(gòu)本身在處方上就無法賺錢，因此也就不存在處方外流的問題。坐診帶來的病人量以及相關(guān)可能的后續(xù)服務(wù)，加上病人可能持續(xù)選擇基層的可能性，將是他們服務(wù)的動(dòng)力。因此在這種情況下，與零售端合作獲得藥品可能是一個(gè)突破口。
改革核心中還提到年底家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率擴(kuò)大到15%以上。家庭醫(yī)生制度的建立需要投入時(shí)間和資金支持，在用戶方面則需要教育和改變就醫(yī)習(xí)慣、技術(shù)條件支持等配合。從各地的家庭醫(yī)生試點(diǎn)來看，關(guān)鍵要解決的是支付。比如北京的家庭醫(yī)生服務(wù)由醫(yī)保報(bào)銷一部分，個(gè)人支付一部分。醫(yī)保是否報(bào)銷在現(xiàn)階段是用戶使用家庭醫(yī)生服務(wù)積極性的關(guān)鍵因素。服務(wù)的價(jià)格過高，醫(yī)保和個(gè)人都很難承受。但如果價(jià)格太低，不能體現(xiàn)家庭醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值，可能會(huì)讓醫(yī)生失去動(dòng)力。
此外，由于中國對家庭醫(yī)生的形象和職責(zé)一直都是模糊的，家庭醫(yī)生提供怎樣的服務(wù)需要標(biāo)準(zhǔn)去確立。比如電話詢問是否包含在已經(jīng)繳付的費(fèi)用里，詢問每次的時(shí)間是多少，一年包含幾次，價(jià)格如何去定，在什么情況下需要上門，以什么價(jià)格收費(fèi)等，個(gè)人自費(fèi)的比例是多少，都需要一系列標(biāo)準(zhǔn)才能界定。標(biāo)準(zhǔn)不僅要規(guī)定服務(wù)的范疇，還需規(guī)定價(jià)格。在這一系列標(biāo)準(zhǔn)缺失或模糊的情況下，很難將家庭醫(yī)生體系完整地搭建起來。
最后，基層的績效改革將決定基層未來的發(fā)展速度和潛力?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)長期以來缺醫(yī)少藥，核心是人才的匱乏和藥品以及硬件服務(wù)能力的薄弱，人才始終是基層最大的挑戰(zhàn)，原來很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有績效考核，做多做少一個(gè)樣，很多醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)動(dòng)力很低，這進(jìn)一步削弱了基層的服務(wù)能力。推動(dòng)基層績效考核和凸出醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值是一個(gè)能明確帶動(dòng)基層醫(yī)生服務(wù)意愿的舉措。
但建立績效工資選擇何種路徑就很關(guān)鍵。如果是做增量，在不改變現(xiàn)有基本工資的前提下增加績效激勵(lì)，資金從何而來。如果是重新調(diào)整工資構(gòu)成，建立一整套獎(jiǎng)懲體系，則可能會(huì)對現(xiàn)有體系形成一定的沖擊。從現(xiàn)實(shí)情況來看，做增量比較容易，也能加大在職人員的積極性。由于試點(diǎn)城市的藥品加成全部取消，醫(yī)生的服務(wù)收入勢必上調(diào)，這對醫(yī)保形成了一定的壓力，因此按照過去試點(diǎn)的辦法，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和財(cái)政對醫(yī)生的服務(wù)性收入給出補(bǔ)貼。
但是，藥品加成取消并不代表醫(yī)生與藥企之間的灰色利益鏈條徹底斷裂，隨著基層不再局限于基藥，大量處方藥將在基層開出，這使得藥企的灰色利益鏈重又回到基層。如果在醫(yī)療行為監(jiān)管上不到位，很可能會(huì)不僅無法控制醫(yī)療費(fèi)用增長，反而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用尤其藥品費(fèi)用的快速上升。因此，在績效考核改革和推動(dòng)基層醫(yī)生收入上升的同時(shí)，也需要加強(qiáng)監(jiān)管基層醫(yī)生的醫(yī)療行為，合理用藥工具的使用必不可少。
隨著試點(diǎn)范圍的擴(kuò)大，公立醫(yī)院的擴(kuò)張會(huì)變得更加困難。過去幾年大醫(yī)院新增的分院未來可能會(huì)很大的經(jīng)營危機(jī)。尤其，對于新加入試點(diǎn)的城市來說，將面臨失去一部分藥品收入，受到檢查上更為嚴(yán)格監(jiān)管，對于其運(yùn)營能力本身就是考驗(yàn)。而新增的分院有一部分在服務(wù)量上并不能達(dá)到預(yù)期，但前期的規(guī)模設(shè)置和資金投入已經(jīng)很大，服務(wù)量不夠撐起這樣大的規(guī)模，加上試點(diǎn)之后削減的收入，分院的經(jīng)營壓力會(huì)很大，這其中則可能出現(xiàn)民營資本的收購機(jī)會(huì)。從多地，包括一些大城市在分院的出售以及引入民營資本的舉動(dòng)中也可以看出這點(diǎn)。隨著試點(diǎn)范圍擴(kuò)大，未來這種趨勢會(huì)持續(xù)并加快。
改革重點(diǎn)中還包括：在全國70%左右的地市開展分級診療試點(diǎn)，開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室試點(diǎn)。如果試點(diǎn)能夠順利展開，將首先有利于城市里近幾年發(fā)展較好的基層機(jī)構(gòu)——社區(qū)衛(wèi)生中心。由于政府的支持以及在部分城市本身基礎(chǔ)較好，社區(qū)衛(wèi)生中心是各類基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)展最快的，每日就診人次從2010年的183人次增長到2014年的225人次。主治醫(yī)生坐診在一些?？祁I(lǐng)域可能會(huì)較有吸引力，能夠幫助社區(qū)的老年人和慢性病患者解決一些切實(shí)問題。不過由于基層的藥品目錄限制，缺藥仍然是致命的軟肋。即便有主治醫(yī)生給出診斷，配不上藥也會(huì)給病人帶來很大的困擾。
在2016年的改革重點(diǎn)中，明確表示患者可自主選擇在醫(yī)院或零售藥店購藥。對于基層機(jī)構(gòu)來說，主治醫(yī)生坐診有利于帶來病人量，由于在試點(diǎn)地區(qū)基層藥品零加成，基層機(jī)構(gòu)本身在處方上就無法賺錢，因此也就不存在處方外流的問題。坐診帶來的病人量以及相關(guān)可能的后續(xù)服務(wù)，加上病人可能持續(xù)選擇基層的可能性，將是他們服務(wù)的動(dòng)力。因此在這種情況下，與零售端合作獲得藥品可能是一個(gè)突破口。
改革核心中還提到年底家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率擴(kuò)大到15%以上。家庭醫(yī)生制度的建立需要投入時(shí)間和資金支持，在用戶方面則需要教育和改變就醫(yī)習(xí)慣、技術(shù)條件支持等配合。從各地的家庭醫(yī)生試點(diǎn)來看，關(guān)鍵要解決的是支付。比如北京的家庭醫(yī)生服務(wù)由醫(yī)保報(bào)銷一部分，個(gè)人支付一部分。醫(yī)保是否報(bào)銷在現(xiàn)階段是用戶使用家庭醫(yī)生服務(wù)積極性的關(guān)鍵因素。服務(wù)的價(jià)格過高，醫(yī)保和個(gè)人都很難承受。但如果價(jià)格太低，不能體現(xiàn)家庭醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值，可能會(huì)讓醫(yī)生失去動(dòng)力。
此外，由于中國對家庭醫(yī)生的形象和職責(zé)一直都是模糊的，家庭醫(yī)生提供怎樣的服務(wù)需要標(biāo)準(zhǔn)去確立。比如電話詢問是否包含在已經(jīng)繳付的費(fèi)用里，詢問每次的時(shí)間是多少，一年包含幾次，價(jià)格如何去定，在什么情況下需要上門，以什么價(jià)格收費(fèi)等，個(gè)人自費(fèi)的比例是多少，都需要一系列標(biāo)準(zhǔn)才能界定。標(biāo)準(zhǔn)不僅要規(guī)定服務(wù)的范疇，還需規(guī)定價(jià)格。在這一系列標(biāo)準(zhǔn)缺失或模糊的情況下，很難將家庭醫(yī)生體系完整地搭建起來。
最后，基層的績效改革將決定基層未來的發(fā)展速度和潛力?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)長期以來缺醫(yī)少藥，核心是人才的匱乏和藥品以及硬件服務(wù)能力的薄弱，人才始終是基層最大的挑戰(zhàn)，原來很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有績效考核，做多做少一個(gè)樣，很多醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)動(dòng)力很低，這進(jìn)一步削弱了基層的服務(wù)能力。推動(dòng)基層績效考核和凸出醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值是一個(gè)能明確帶動(dòng)基層醫(yī)生服務(wù)意愿的舉措。
但建立績效工資選擇何種路徑就很關(guān)鍵。如果是做增量，在不改變現(xiàn)有基本工資的前提下增加績效激勵(lì)，資金從何而來。如果是重新調(diào)整工資構(gòu)成，建立一整套獎(jiǎng)懲體系，則可能會(huì)對現(xiàn)有體系形成一定的沖擊。從現(xiàn)實(shí)情況來看，做增量比較容易，也能加大在職人員的積極性。由于試點(diǎn)城市的藥品加成全部取消，醫(yī)生的服務(wù)收入勢必上調(diào)，這對醫(yī)保形成了一定的壓力，因此按照過去試點(diǎn)的辦法，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和財(cái)政對醫(yī)生的服務(wù)性收入給出補(bǔ)貼。
但是，藥品加成取消并不代表醫(yī)生與藥企之間的灰色利益鏈條徹底斷裂，隨著基層不再局限于基藥，大量處方藥將在基層開出，這使得藥企的灰色利益鏈重又回到基層。如果在醫(yī)療行為監(jiān)管上不到位，很可能會(huì)不僅無法控制醫(yī)療費(fèi)用增長，反而進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用尤其藥品費(fèi)用的快速上升。因此，在績效考核改革和推動(dòng)基層醫(yī)生收入上升的同時(shí)，也需要加強(qiáng)監(jiān)管基層醫(yī)生的醫(yī)療行為，合理用藥工具的使用必不可少。
